一次认怂、一次学习——游离股前外侧皮瓣修复颞部头皮缺损

某日突然接到脑外科的短信,要求会诊。

这是一个颅内肿瘤术后的患者,女性,61岁。我见到她时,觉的更显老一些,全身消瘦,应该是被病魔折磨太久了。

六年前的肿瘤手术,把左颞部的颅骨都拿掉了,用了人工脑膜补的脑膜,而用钛网代替了颅骨。大概是因为,肿瘤侵犯了脑膜和颅骨,不得不去掉吧。这些人工的材料,虽然很贵,终究和天然的人体组织是没得比的,多年之后,钛网表面的头皮就破了一个洞,反复不能长好。人工材料,一旦感染又了异物反应,往往就开始了恶性循环,自己是很难好的。这个洞如果不处理,感染如果进了颅内,那就要危及生命了。所以,要做第二次手术,把钛网拿掉。

这可不是一个看上去简单轻松的手术。头皮是很难缝合的,超过2cm的缺损,也许就不能直接拉拢缝合了。而这样一个破洞,再清除一些周边的不健康头皮,缺损就太大了,脑外科是处理不来了。于是要叫整形外科会诊,因为整形外科,是拆东墙补西墙,处理伤口的专业科室。

我到病房看了病人,第一感觉就是:不好搞。这个破洞大概3cm大小,下面的钛网清晰可见,钛网下面烂糟糟的仿佛厨房间油腻的下水道。肉眼根本无法判断钛网下面是个什么状况。而这个破洞边上的头皮,也不健康,菲薄的像一层纸,很有可能,一剥下来就会坏,好比墙上的壁画,看着是完整的,一剥下来,马上碎掉。

我心里在盘算,这个缺损,到底有多大,目测至少是要5*5cm大小呀。这样一个缺损,在头皮上,是非常的大了。

术前我一直在想,这个手术,该怎么做。

手术当天,接台非常的不顺利,原以为下午4点可以接台的,一直等到了晚上6点半,病人才进了手术室。从下午4点,到6点半。我在手术室的休息区焦急的等待。反复的思考、推演模拟手术的进程,总是觉得有一丝不安。这个手术,按着局部皮瓣去做的话,如果是一个人健康人,我有把握的修复范围,大概就是5*5大小了。这例病灶,若一切如愿,什么意外都没有,刚好,到达极限。

病人接到手术室,麻醉师急着要上麻醉了,我要做最后的手术设计。我在这个破洞边上画了手术范围,把那些不健康的头皮也画进去了。但是脑外科医生却告诉我,范围会更大,因为固定钛网的钛钉都在钛网的边上,必须暴露,才能取下。而且,那些我原以为可以废物利用的钛网上的头皮,可能在剥离钛网的过程中都会破坏掉。而且,钛网下面的人工脑膜不确定还能不能保留,也许需要去除,取阔筋膜代替。

我的脑袋是嗡的一下。如果所有的钛网表面的头皮不幸都不能保留,那么缺损将达到将近10*12大小,将近一个手掌。人工脑膜上或者阔筋膜上根本无法植皮。这是局部皮瓣无法修复的缺损。必须要用游离皮瓣吻合血管的方式才能完成。而这个手术,超出我的个人能力了。

麻醉师催着要上手术,脑外科医生半开玩笑的说,要么先做了再说。

此刻所有人都未意识到这个手术有多么的难做。一刀下去,最幸运的结局和最糟糕的结局之间,隔着巨大的差别。最幸运的结局,破洞边上小块头皮去掉,钛网去掉,人工脑膜完整,局部皮瓣转移,那也要动员全部头皮,最后也是勉强缝合了。最糟糕的结局,钛网表面头皮全部去除,人工脑膜去除,巨大的缺损用腿上的肉来修补。这个最糟糕的结局,我应付不来。

我做了一个最正确的决定,承认自己的不足,延缓手术。

认怂,在所有手术室的人员面前。在麻醉师、同行医生、护士们面前,承认自己无法应付这个手术最糟糕的状态。我需要找外援,我要请整形外科最好的显微外科大牛,来做一个世界级的牛逼手术。

当着大家的面,延缓手术,让等了一天的病人,又推回病床,并不是一件光彩的事情。但我知道,这是对患者负责的态度。她已经饱受多年的折磨,必须给她最好的、最合适的、最稳妥的手术方案。而且,我知道,待到手术的那一天,所有人都会知道,我的方案正确。

我联系了业界口碑最好的董教授。越是业务水平高的教授,越是心软。如果,有一个患者,需要他的帮助,他就无法拒绝。所谓能力越大,责任越大。

数日之后,董教授如约而至。

董教授看过病人,证实了我的推断,这个病灶,是必须要做游离皮瓣的。

游离皮瓣是整形外科技术含量最高的手术了,取身上一块肉,把这块肉的血管挑出来。把这块肉的血管,接到脑门上的血管上去。把这块肉养活。几个难点在于,这块肉怎么切,那根血管怎么挑,血管和血管怎么接。

身上的肉几十块,我只掌握了几块。血管接血管,我在老鼠尾巴上练过2个月,活人身上,做过几例。只能说,我现在这点水平,还差的比较远。

手术让脑外科先上,取钛网。脑外科问,切口怎么做?董教授说,你想怎么做,就怎么做。这就是大牛了,随便你做,什么缺损我都有办法给你整好了。

脑外科手脚麻利的去了钛网,往下一探查,真是幸运,人工脑膜完整而健康。于是整形外科接手。

左颞部,巴掌大的缺损,缝是绝对缝不起来的。左大腿,连皮带肉带血管,取一块肉,医学上叫皮瓣。把这块皮瓣补脑袋的缺损,找脑袋上的血管缝上。右大腿,取一块皮,补左大腿的缺损。取皮区会自己修复。就这样拆东墙补西墙,拆南墙再补东墙。

这里说说是简单,整个手术做了足足8个小时。这已经是很快的速度了,如果不是董教授,也许时间会更长。

整个手术过程,我都享受自己又恢复一个学生的状态。做主刀总是承受太多的压力,而做个学生却可以享受一个手术。觉得自己在成长,学到很多东西。就是8小时下来实在是太累了。

现在的医学就是这样,越来越少的人踏实的做学问,磨练技艺。社会总是说看病难看病贵。一台大手术,辛苦一天,也赚不了几个钱。全要靠医生的情怀撑着,讲奉献。年轻医生越来越多的不愿意干这样的又苦又累而又至关重要的活了。都跑去做微整,矫情的打打针,赚点快钱。

久而久之,当讲情怀的一代大牛们急流勇退的时候,医学才会发现人才断档。而要培养一个优秀的手术医生,不仅要时间,还需要天赋。

手术顺利完成,虽然我久久未能从手术的状态中恢复过来,我还是选择回家吃了顿晚饭。若是年轻个10岁,我肯定就留在医院不走了,但终究已是牵挂太多。临睡前,又跑了趟医院,检查那块吻合血管的肉血运是否良好。总是要亲眼看到没事,才能安心。

我知道半夜时分,董教授肯定会亲自来看病人。一代宗师,不仅仅是手术技艺出神入化,更是心中对病人的牵挂和对自己艺术作品的负责。

游离皮瓣手术,吻合的血管,在手术后的早期,都可能会有各种血管意外。需要时刻的检测。至少要待到3日之后,方能说这块肉活了下来。

作为一个外科医生,成长的道路是漫长的,认怂也并非可耻,而是成熟的标志,更是学习的机会。

 

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